Formulaire d'inscription en tant

qu’animateur PAM-GE

*informations obligatoires
Vos coordonnées *  
Nom*
Prénom*
Etat civil
Profession*
Date de naissance (--.--.19--)*
Rue*
NPA/Ville*
Tél. privé*
Tél. prof
Natel*
Email*
   
N° compte bancaire / postal :
 
Hobby(s) ou autre(s) activité(s) en rapport avec le programme PAM :

Motivations
Vos disponibilités* :  
Lundi matin
Mardi matin
Mercredi matin
Jeudi matin
Vendredi matin

Lundi AM
Mardi AM
Mercredi AM
Jeudi AM
Vendredi AM

Véhicule :

Votre chien *
(le chien doit avoir au moins 18 mois et au maximum 8 ans)
  
Nom du chien*
Race*
Sexe*
Né(e) le*
Castré ou stérilisé* :
Poids*
RID (n° de la puce)*
Activité(s) ( famille, sport-loisirs, redog, agility, club d'éducation…)

Contact avec les enfants : quotidien fréquent occasionnel
Réaction aux bruits :
Réaction aux manipulations :
Présente-t-il ou a-t-il déjà présenté des comportements d'agression envers des chiens ou des humains ?

En remplissant le présent formulaire , j’atteste de l’exactitude des données ci-dessus